2020年10月4日17時55分左右，四川蘭豐水泥有限公司廠區(qū)內發(fā)生一起窒息事故，造成1人死亡。肖**私自用氣割刀將檢查孔擴大并違規(guī)將頭伸進放料口內觀察庫內情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，是導致事故發(fā)生的直接原因。
2020年10月4日17時55分左右，四川蘭豐水泥有限公司廠區(qū)內發(fā)生一起窒息事故(以下簡稱“事故”)，造成1人死亡。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，經彭州市人民政府授權，彭州市應急管理局牽頭成立了以市應急局局長曾正澤為組長，市應急局副局長楊繼剛和市經科信局副局長周汝兵為副組長，市公安局、市總工會、市經科信局、市綜合執(zhí)法局、市應急局相關人員為成員的事故調查組，并邀請彭州市人民檢察院派員參加事故調查。通過現(xiàn)場勘查、對相關人員的調查取證，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，以及下一步加強和改進工作的措施意見?，F(xiàn)將有關情況報告如下。
一、事故單位相關情況
(一)事故單位基本情況
1.四川蘭豐水泥有限公司(以下簡稱“蘭豐水泥”)于2008年9月26日成立，位于成都市彭州市桂花鎮(zhèn)慶桂路中段，法定代表人：田隆;注冊資本：陸億元整;經營范圍：熟料、水泥及其他建材產品的生產、銷售、服務;水泥工藝和設備設計及咨詢;礦物外加劑和非金屬礦技術、裝備及產品開發(fā);水泥用石灰?guī)r露天開采;貨物進出口。
2.彭州炫東機械設備有限公司(以下簡稱“炫東機械”)于2014年8月1日成立，位于四川省彭州市天彭鎮(zhèn)天人小區(qū)天人東四巷6號，法定代表人：范仕欣;注冊資本：壹仟萬元整;經營范圍：機電設備安裝、維修及銷售;保溫材料銷售及安裝;鋼結構、管道、水管道、電線纜安裝服務;土石方工程、爐窯工程、房屋建筑工程、管道清洗工程、地基基礎工程、模板腳手架工程、市政工程、環(huán)保工程施工;勞務分包;建材(不含砂石)、耐火材料、水泥外加劑銷售。
(二)合同簽署情況
2020年8月17日，蘭豐水泥與炫東機械簽訂《四川蘭豐水泥庫清庫、破碎篩選及轉運工作工程承攬合同》。工期為2020年8月1日至2022年7月31日。雙方約定由炫東機械為蘭豐水泥1#、2#、5#、6#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#共12個水泥庫清庫、破碎篩選及轉運提供服務。
(三)事發(fā)位置基本情況
事發(fā)區(qū)域在蘭豐水泥1#水泥庫3樓放料平臺的4號放料口。事發(fā)位置共有6個放料口，4號放料口的檢查孔被切割成50*60cm的開放大口，另外5個放料口的檢查孔蓋均關閉。
(四)1#水泥庫功能、放料原理及水泥庫清庫作業(yè)安全操作規(guī)范(部分)
1#水泥庫為儲存庫不做散裝水泥發(fā)運，清庫作業(yè)前放料由蘭豐水泥控制室控制。
水泥庫底簡要工藝流程：水泥庫內水泥通過庫內透氣帆布輸送，經過放料口進入下料斜槽輸送到中間計量倉，然后經過散裝機下料伸縮袋裝入運輸車輛。
打開庫頂入孔門，借助太陽燈具照明，觀察庫壁結料情況與庫底水泥堆積情況。如發(fā)覺料位高于檢查孔，嚴禁開啟檢查孔蓋，以防止庫內水泥粉料泄出，造成環(huán)境污染或人員受傷。在放料過程中，遇到大塊物料堵塞水泥庫放料口時必須進行捅堵清理，可開啟檢查孔蓋采用鋼釬進行處理，待塊料捅盡粉料來后，應蓋妥檢查孔蓋后方可送料。
二、事故發(fā)生的經過和事故救援情況
(一)事故經過
經現(xiàn)場勘驗、調查取證和綜合分析，認定事故經過如下：2020年10月4日早上班前會，王建彬安排張興勇和肖開武從事1#水泥庫清庫放料工作。8時左右，肖開武找水泥分廠裝運工段監(jiān)工黃代其辦理清庫作業(yè)許可，回來后和張興勇看到放料口無料出來，并發(fā)現(xiàn)3樓放料平臺4號放料口的自制排料系統(tǒng)設備有問題，于是開始對其進行維修。17時10分左右設備修好，張興勇在4號放料口的檢查孔用鋼釬捅料，肖開武去裝運工段辦公室找黃代其辦理工作許可關閉，隨后返回3樓放料平臺和張興勇一起輪換著捅料，但是沒捅出來。肖開武說要把運輸車的料裝滿，就用氣割刀2-3分鐘將4號放料口的檢查孔(20*15cm)切割成開放大口(50*60cm)，接著繼續(xù)和張興勇輪換著捅料。17時30分左右，張興勇在一旁整理防護物品，肖開武發(fā)現(xiàn)1#水泥庫放料口仍無料出來，就將頭伸進放料口觀察庫內情況，結果上方料突然垮塌，肖開武躲閃不及，瞬間粉料將其頭部擠壓、掩埋。從開放大口噴出的粉料將張興勇推到一邊，使其看不見、叫不出聲，隨后張興勇慢慢摸下樓梯，未發(fā)現(xiàn)肖開武下來，就跑去值班室喊人救肖開武。
(二)事故應急救援情況
當日17時50分左右，張興勇跑到值班室喊人救肖開武，巡檢班長李明強立即通知廠里調度和黃代其，并組織人員前往現(xiàn)場施救。18時00分左右，王厚淳到達現(xiàn)場看到黃代其、李明強等人將肖開武救出至1#水泥庫庫外道路上搶救，然后給總經理打電話匯報情況，之后給謝良順打電話讓其通知120。18時19分謝良順給120打電話，18時47分左右120到達現(xiàn)場施救，19時20分宣布搶救無效死亡。
接到事故報告后市應急局、市經科信局、市公安局、桂花鎮(zhèn)政府等相關單位人員趕到事故現(xiàn)場，對事故后續(xù)工作進行處置。
(三)人員傷亡及善后情況
1.人員傷亡情況。死者：肖開武，炫東機械清庫現(xiàn)場負責人，男，漢族，31歲，四川省德陽市旌陽區(qū)和新鎮(zhèn)高治村15組，身份證號：510603198907243253。彭州市人民醫(yī)院出具《居民死亡原因醫(yī)學證明(推斷)書》，肖開武死亡原因為機械性窒息。
2.善后處理情況。事故發(fā)生后，蘭豐水泥10月5日召開事故警示培訓會，并開展隱患排查工作，排查出的隱患已于10月9日整改完畢。炫東機械立即開展事故善后處置工作，2020年10月6日死者家屬已與炫東機械簽訂了賠償協(xié)議。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質
(一)直接原因
肖開武私自用氣割刀將檢查孔擴大并違規(guī)將頭伸進放料口內觀察庫內情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，是導致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.炫東機械對作業(yè)人員安全培訓不到位，作業(yè)人員安全意識差。
2.炫東機械對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，管理人員未有效履行安全管理職責。王建彬未到下班時間提前離開，未在現(xiàn)場監(jiān)工，未能及時制止工人的違規(guī)行為。
3.蘭豐水泥安全生產主體責任落實不到位，安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行不到位，巡查檢查不力。該企業(yè)與炫東機械簽訂合同存在以包代管情況;雖然制定有有限空間作業(yè)安全管理作業(yè)程序，但在實際工作中并未嚴格執(zhí)行;不能及時發(fā)現(xiàn)改變設施設備的情況。
以上原因是導致該事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質
一般生產安全責任事故。
四、對事故單位及其有關人員的責任認定及處理建議
(一)對有關人員的責任認定及處理建議
1.建議免予追究責任人員
肖開武，炫東機械清庫現(xiàn)場負責人，安全意識差，對可能存在的危險認識不足，私自擴大檢查孔并違規(guī)將頭伸入放料口觀察庫內情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，鑒于其已在事故中死亡，建議對其免予追究行政責任。
2.建議給予行政處罰的人員
范仕欣，炫東機械法定代表人，安全管理不到位，未建立健全本單位安全生產規(guī)章制度，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓不到位，督促、檢查本單位的安全生產工作不力。其行為違反了《安全生產法》第十八條第三款、第五款，對這起事故的發(fā)生負領導責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規(guī)定給予經濟處罰。
王建彬，炫東機械安全環(huán)保部負責人，現(xiàn)場監(jiān)管不力，未到下班時間提前離開，未能及時制止工人違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(六)項的規(guī)定，對該起事故負管理責任，建議依據《安全生產法》第九十三條規(guī)定，撤銷其與安全生產有關的資格，處罰結果報彭州市應急管理局備案，建議依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第(一)項的規(guī)定給予經濟處罰。
黃代其，蘭豐水泥裝運車間股長，巡查檢查不力，未嚴格落實有限空間作業(yè)安全管理作業(yè)程序，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，對該起事故負管理責任，建議依據《安全生產法》第九十三條規(guī)定，撤銷其與安全生產有關的資格，處罰結果報彭州市應急管理局備案，建議依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第(一)項的規(guī)定給予經濟處罰。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
炫東機械，對作業(yè)人員安全培訓不到位;對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未能及時制止肖開武的違規(guī)作業(yè)行為;導致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，對該起事故負管理責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定給予經濟處罰。
蘭豐水泥，以包代管，不能及時發(fā)現(xiàn)改變設施設備的情況，未督促黃代其嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對該起事故負管理責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定給予經濟處罰。
五、事故的防范和整改措施
(一)炫東機械、蘭豐水泥應從此次事故中深刻吸取教訓，引以為戒，舉一反三，嚴格履行企業(yè)安全生產主體責任，單位主要負責人和安全管理人員要依法履行安全生產工作職責，防止類似事故的發(fā)生。
(二)炫東機械要加強作業(yè)現(xiàn)場的管理，及時制止和糾正違章操作等行為。
(三)炫東機械要嚴格落實員工安全教育培訓考核制度，提高員工的安全意識和風險隱患辨識能力。
(四)蘭豐水泥要進一步樹立管生產必須管安全的理念，加強作業(yè)現(xiàn)場的管理，及時排查整改安全隱患，并采取有效措施予以防范。加強生產作業(yè)過程中各級管理人員和從業(yè)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力，并督促本公司及承包商的從業(yè)人員強化自我防護意識，杜絕違章指揮和冒險作業(yè)。
