調(diào)查報告中提到2021年12月31日16時05分左右，南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司楊英文、李學華、張盼盼三人在水泥庫側(cè)高約20米處進行鋼結(jié)構(gòu)平臺安裝施工;16時50分左右，楊英文在移動過程中解開安全帶扣，不慎從高處墜落，同時李學華因未站穩(wěn)被安全帶吊掛在空中受傷。救護人員趕到事故現(xiàn)場對楊英文進行檢查后宣布楊英文死亡，李學華因未站穩(wěn)被安全帶吊掛在空中時扭傷腰部位置而被送往北流市人民醫(yī)院治療，于2022年1月15日出院。本起事故造成1人死亡、1人受傷。
本起事故造成直接經(jīng)濟損失為南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司向死者楊英文家屬賠償160萬元。
通過對事故發(fā)生單位概況、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況的調(diào)查取證和研究分析，查明“12·31”事故發(fā)生的直接原因是：楊英文在未取得高處作業(yè)操作證的情況下進行登高作業(yè)，在移動過程中解開安全帶扣，不慎從高處墜落而導致死亡。經(jīng)調(diào)查，北流市路寶水泥有限公司“12·31”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
北流市路寶水泥有限公司“12·31”
高處墜落事故調(diào)查報告
2021年12月31日16時50分許，位于廣西北流市民樂鎮(zhèn)的北流市路寶水泥有限公司二期粉磨站施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡、1人受傷。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，2022年1月4日，市政府成立了北流市路寶水泥有限公司“12·31”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組由市政府辦副主任擔任組長，市應(yīng)急局、市公安局、市人社局、市總工會的有關(guān)人員為事故調(diào)查組成員，并邀請市紀委監(jiān)察委派員參加組成，開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
(一)工程合同情況
2021年8月10日，江蘇省南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司與北流市路寶水泥有限公司簽訂了《北流市路寶水泥有限公司2X4500t/d熟料水泥生產(chǎn)線二期水泥系統(tǒng)工程》(鋼結(jié)構(gòu)制安工程合同)。合同約定：南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司承建從二期水泥調(diào)配站至水泥儲存、輸送及水泥汽車散裝車間內(nèi)的鋼結(jié)構(gòu)制安工程。
(二)事故相關(guān)單位情況
1.事故單位
北流市路寶水泥有限公司，成立日期：2011年6月27日，統(tǒng)一社會信用代碼：9145098157****393U，法定代表人：安克盈，類型：其他有限責任公司，住所：北流市民樂鎮(zhèn)紅嶺路001號，注冊資本：伍仟萬圓整，營業(yè)期限：2011年6月27日至2061年6月26日，經(jīng)營范圍：水泥及熟料生產(chǎn)、銷售、倉儲、運輸;商品混凝土及水泥制品生產(chǎn)、銷售;石灰石開采、加工、銷售;廢石料銷售;建筑骨料、機制砂生產(chǎn)、銷售;鋼材、建筑材料銷售;水泥生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)。
2.涉事單位
南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司，成立日期：2012年9月11日，統(tǒng)一社會信用代碼：9132061205****90X6，法定代表人：秦建新，類型：有限責任公司分公司，營業(yè)場所：南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)云臺山村31組，經(jīng)營范圍：機電設(shè)備安裝工程施工(憑資質(zhì)證書經(jīng)營);通用設(shè)備制造;鈑金加工。
經(jīng)查，該公司有安全生產(chǎn)許可證(蘇)JZ安許證字〔2005〕060525和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書。
(三)事故相關(guān)人員信息
姜海峰，男，35歲，身份證號：320602********6217，住址：江蘇省南通市崇川區(qū)江海名苑2幢1105室，工作單位：南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司，職務(wù)：總經(jīng)理。
衛(wèi)小成，男，46歲，身份證號：320624********6557，地址：江蘇省通州市平潮鎮(zhèn)勝利北村95號，工作單位：南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司，職務(wù)：項目負責人。
張盼盼，男，34歲，身份證號：410381********7332，地址：河南省洛陽市洛龍區(qū)龍門鎮(zhèn)龍門村5組108號，工作單位：南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司，工種：焊工，未簽訂勞務(wù)合同。
楊英文，男，53歲，身份證號：511124********5310，地址：四川省井研縣高鳳鄉(xiāng)長勝村7組1號，工作單位：南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司，工種：焊工，未簽訂勞務(wù)合同，本起事故死者。
李學華，男，49歲，身份證號：512323********381X，地址：重慶市南川市太平場鎮(zhèn)河沙村15組，工作單位：南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司，工種：焊工，未簽訂勞務(wù)合同，本起事故傷者。
李丁，男，41歲，身份證號：452323********5510，地址：廣西全州縣東山瑤族鄉(xiāng)白竹委梨子坪村34號，工作單位：北流市路寶水泥有限公司，職務(wù)：安全環(huán)保部經(jīng)理。
陳凱，男，37歲，身份證號：450802********8715，地址：廣西貴港市港北區(qū)南平路33號院42幢3單元202室，工作單位：北流市路寶水泥有限公司，職務(wù)：安全員。
(四)現(xiàn)場勘驗情況
事故點位于廣西北流市民樂鎮(zhèn)的北流市路寶水泥有限公司二期粉磨站施工現(xiàn)場，施工現(xiàn)場被2米高的鐵皮作圍墻圍著，施工現(xiàn)場空地長22.3米，寬12.9米;空地旁有兩個圓柱形庫，圓柱形庫中通道長18.5米，兩個圓柱形庫之間的距離為5米，兩個圓柱形庫中間是一個在建的物料提升機平臺，平臺由兩條水泥柱和兩個圓柱形庫鋼鐵支撐點作為支撐柱，水泥柱規(guī)格為70厘米×70厘米，水泥柱與水泥柱之間的距離為7.6米，水泥柱與圓柱形庫鋼鐵支撐點的距離為4.2米，平臺中間放著一臺物料提升機，物料提升機規(guī)格為90厘米×65厘米，水泥柱高15米，水泥柱上的鋼梁長19米，鋼梁規(guī)格為30厘米×30厘米;鋼梁板長7.6米，寬4.2米，直徑15厘米;鋼絲繩直徑16毫米;水泥柱與事故點的距離為6.6米，事故點有少量血跡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2021年12月31日16時05分左右，南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司楊英文、李學華、張盼盼三人在水泥庫側(cè)高約20米處進行鋼結(jié)構(gòu)平臺安裝施工;16時50分左右，楊英文在移動過程中解開安全帶扣，不慎從高處墜落，同時李學華因未站穩(wěn)被安全帶吊掛在空中受傷。
(二)事故救援情況
南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司衛(wèi)小成接到高處墜落事故報告后立即撥打120急救電話和110報警電話，17時30分左右，救護人員趕到事故現(xiàn)場對楊英文進行檢查后宣布楊英文死亡，李學華因未站穩(wěn)被安全帶吊掛在空中時扭傷腰部位置而被送往北流市人民醫(yī)院治療，于2022年1月15日出院。
(三)善后處理情況
相關(guān)部門獲悉事故情況后，市政府及相關(guān)單位立即啟動事故應(yīng)急預案，市應(yīng)急局、市公安局、民樂鎮(zhèn)政府等單位有關(guān)人員趕赴事故地點，開展現(xiàn)場處置工作，責令停止施工，在事故現(xiàn)場設(shè)置警戒線，妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查及現(xiàn)場勘察奠定基礎(chǔ)。
2022年1月3日，南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司與死者楊英文家屬協(xié)商達成一致，雙方簽訂賠償協(xié)議書。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)事故造成的人員傷亡情況
本起事故造成1人死亡、1人受傷。
1.死者楊英文,男，出生日期：1968年10月12日，住址：四川省井研縣高鳳鄉(xiāng)長勝村7組1號，身份證號碼：511124********5310。
2.傷者李學華，男，出生日期：1973年2月10日，住址：重慶市南川市太平場鎮(zhèn)河沙村15組，身份證號碼：512323********381X。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失
本起事故造成直接經(jīng)濟損失為南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司向死者楊英文家屬賠償160萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
通過對事故發(fā)生單位概況、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況的調(diào)查取證和研究分析，查明“12·31”事故發(fā)生的原因是：
(一)事故發(fā)生的直接原因
楊英文在未取得高處作業(yè)操作證的情況下進行登高作業(yè)，在移動過程中解開安全帶扣，不慎從高處墜落而導致死亡。
(二)事故發(fā)生的間接原因
1.南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司在北流市路寶水泥有限公司建設(shè)的項目中未建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu);未按照有關(guān)規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓合格后才可上崗作業(yè)，未進行員工三級安全教育培訓;未按規(guī)定應(yīng)當配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員上崗;未能按規(guī)定在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志;施工人員未取得相關(guān)的高空特種作業(yè)資格就安排上崗。
2.南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司總經(jīng)理姜海峰，未履行安全管理職責;未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時消除安全生產(chǎn)事故隱患;未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制和組織制定并實施本單位安全教育和培訓計劃;未組織或者參與本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練;未制止作業(yè)人員違反安全管理規(guī)章制度進行高危作業(yè)的行為。
3.南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司項目負責人衛(wèi)小成，未落實作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。
4.北流市路寶水泥有限公司安全環(huán)保部經(jīng)理李丁和安全員陳凱，未嚴格履行公司安全生產(chǎn)工作崗位職責;未及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為;未全面落實安全檢查，及時消除安全隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查，北流市路寶水泥有限公司“12·31”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)對“12·31”事故責任人員和責任單位提出如下處理建議：
(一)南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司在北流市路寶水泥有限公司建設(shè)的項目中對安全生產(chǎn)重視不夠，未建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu);未按規(guī)定應(yīng)當配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員;未按照有關(guān)規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓合格后才可上崗作業(yè)，從業(yè)人員無安全培訓記錄檔案;未能按規(guī)定在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志;施工人員未取得相關(guān)的特種作業(yè)資格就安排上崗。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款①，第二十八條第一款、第四款②，第三十條③，第三十五條④，第四十五條⑤規(guī)定;建議由北流市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項⑥對南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司進行行政處罰42萬元整。
(二)南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司總經(jīng)理姜海峰，其未履行安全管理職責。在工作中未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織制定并實施本單位安全教育和培訓計劃;未能夠落實對現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作督查、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時發(fā)現(xiàn)及消除安全生產(chǎn)事故隱患;未組織或者參與本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練;未制止作業(yè)人員違反安全管理規(guī)章制度進行高危作業(yè)的行為。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第(一)項、第(二)項、第(三)項、第(五)項⑦規(guī)定;建議由北流市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項⑧對南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司總經(jīng)理姜海峰進行行政處罰上一年年收入百分之四十的罰款，
(三)南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司項目負責人衛(wèi)小成，未落實作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，建議由南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司根據(jù)其公司規(guī)章制度對衛(wèi)小成進行公司內(nèi)部處理。
(四)北流市路寶水泥有限公司證照齊全有效;建立健全了規(guī)章制度;配備具有資質(zhì)的管理和技術(shù)人員，并簽訂安全目標責任書;為員工購買意外傷害保險;購買并發(fā)放正規(guī)的勞動安全防護用品;編制了現(xiàn)場處置方案，制定演練計劃，開展演練;制定培訓計劃，開展了安全培訓，并進行了考核;進行了安全技術(shù)交底。北流市路寶水泥有限公司履行了企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，對事故無責任，免予處罰。
(五)北流市路寶水泥有限公司安全環(huán)保部經(jīng)理李丁和安全員陳凱，未嚴格履行公司安全生產(chǎn)工作崗位職責;未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為;未全面落實安全檢查，及時消除安全隱患。建議由北流市路寶水泥有限公司根據(jù)其公司規(guī)章制度對李丁和陳凱進行公司內(nèi)部處理。
(六)南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司焊工楊英文，在未取得高處作業(yè)操作證的情況下進行登高作業(yè)，在移動過程中解開安全帶扣導致其高處墜落死亡，因其已死亡，依法不再追究其相關(guān)責任。
六、事故防范和整改措施
北流市路寶水泥有限公司“12·31”高處墜落事故的教訓極其深刻和慘痛，必須引起警醒和高度重視，舉一反三，切實加強管理，采取有力措施，遏制類似事故的發(fā)生。
(一)南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司要認真吸取事故教訓，建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，明確安全生產(chǎn)管理責任，認真落實安全生產(chǎn)主體責任，切實履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的法定職責。
(二)南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司要加強對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底工作，提高現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識，并指定專人加強作業(yè)現(xiàn)場管理與協(xié)調(diào)，特種作業(yè)必需取得資格證才安排上崗，杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象。
(三)南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司要進一步明確和落實安全生產(chǎn)責任制，提高安全生產(chǎn)管理水平，杜絕管理不到位現(xiàn)象。
(四)南通中天設(shè)備安裝有限公司第四分公司要嚴格落實危險作業(yè)審批制度，切實加強對作業(yè)過程中存在的風險點的研判和評估，做好作業(yè)過程中的安全防范措施和監(jiān)管工作，確保作業(yè)安全。
(五)北流市路寶水泥有限公司要切實提高安全監(jiān)管人員的責任心，嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)定和安全控制工序，認真履行協(xié)調(diào)、監(jiān)督職責，對監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題要堅決采取措施督促整改到位。
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》①第二十四條第二款：前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營單位，從業(yè)人員超過一百人的，應(yīng)當設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員;從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。②第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第四款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。③第三十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國務(wù)院應(yīng)急管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門確定。④第三十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志。⑤第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。⑥第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。⑦第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;(三)組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;(六)組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案。⑧第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
